1、什么是静脉血栓栓塞症（VTE）？

静脉血栓栓塞症（VTE）是指血液在静脉内的不正常凝集，形成内源性栓子，可堵塞肺动脉或其分支，引起肺循环障碍的临床综合症，包括深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PE），是第三大常见的血管疾病。VTE是术后病人和肿瘤病人发生率较高的并发症，严重威胁着患者的生命健康。

2、为什么会发生静脉血栓栓塞症（VTE）？

导致VTE发病的因素有：

（1）静脉内膜损伤：包括了创伤、手术、反复的静脉穿刺或者化学性的损伤以及感染性的损伤等。

（2）静脉血流瘀滞：对于长期患病（肿瘤、慢性病）或者偏瘫的病人，长期卧床以后活动减少，导致静脉血流瘀滞。肿瘤病人深静脉置管以及相关的一些疾病因素，比如静脉曲张或者既往已经有VTE病史，也容易导致静脉血流瘀滞。

（3）血液高凝状态：因为凝血酶原基因的突变或者烧伤、恶性肿瘤、心肌病以及肾病综合征或者孕妇、口服避孕药等，都有可能导致血液高凝状态。

3、VTE有哪些分类及危害？

VTE可分为深静脉血栓栓塞症（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE）；

DVT常发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，又以左下肢最为常见；PTE是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能性障碍疾病，是最常见的肺栓塞（PE）类型，通常所说的PE即PTE。

 下肢深静脉血栓会造成下肢胂胀、疼痛，若肿胀严重时可压迫下肢的动脉造成下肢缺血坏死，有致残风险。

80%的肺栓塞（PE）患者起病前无临床症状，发病时可出现胸痛、呼吸困难和咯血等症状，若有大面积的肺栓塞则可造成猝死。更严重者可在1-2小时内死亡，临床上称VTE为“沉寂的杀手”，因为80%深静脉血栓没有临床表现，发生肺栓塞的病人在死亡前诊断的也不足一半。所以，VTE预防至关重要。

当血栓不能及时被清除而长时间破坏静脉壁则会引起血栓形成后综合征，主要症状为反复的下肢水肿、瘙痒、色素沉着、静脉曲张以及反复发作的下肢皮肤溃疡，显著的影响生活质量。

4、如果发生了VTE该如何自查？有哪些早期表现？

在日常生活中，若出现以下症状时，应该警惕血栓形成的可能性大，及早就医。

（1）肢体肿胀。单侧下肢肿胀，尤其是左下肢。当血栓阻塞下肢主干静脉时，可迅速引起静脉回流障碍，出现明显肿胀；当血栓阻塞深部小静脉时，肿胀往往不易发现。

（2）疼痛。疼痛是比较早出现的症状，多出现在小腿腓肠肌、大腿或腹股沟等区域，但不会表现为足或趾的疼痛，大多数表现为下肢疼痛、疼痛性痉挛或紧张感，活动后加剧，而卧床休息和抬高患肢可缓解。

（3）股青肿和股白肿。临床表现为疼痛剧烈，下肢皮肤发亮，伴有水疱或血疱，皮色呈青紫色或苍白，此时应立即到医院就医。

（4）呼吸困难。下肢的血栓脱落可能引起肺栓塞，若出现不明原因的呼吸困难、休克等，需立即拨打120急救电话，尽快到医院就诊。

5、如何判断VTE的风险？

 目前常用Caprini评估表，具体如下：

低危风险：1分；DVT发生率<10%，尽早活动，基础预防；

中危风险：2分；DVT发生率10%~20%，药物预防（LMWH）+物理预防；

高危风险：3~4分；DVT发生率20%~40%，药物预防（LMWH）+物理预防；

极高危风险：≥5分；DVT发生风险40%~80%，死亡率1%~5%，药物预防（LMWH）+物理预防。

如存在5分项危险因素，直接定为极高危。

6、VTE的高风险人群有哪些？

根据2022版指南，以下七类人群皆为VTE高风险人群：

7、早期如何预防VTE？

关于VTE的预防措施，主要包括基础预防、机械预防、药物预防、机械联合药物预防等。

（1）基础预防

早期活动：鼓励卧床患者早期活动和腿部锻炼，指导踝泵运动，以促进静脉回流；根据患者恢复情况建议尽早下床活动；PICC置管患者置管侧上肢可行握拳、松拳运动。

避免脱水：在患者病情允许下，予以患者适度补液，保证患者足够的水化，避免血液浓缩，建议患者饮水1500-2500ml/d。

其他措施：加强患者健康宣教，向患者讲解血栓预防相关知识，指导其养成科学合理的饮食习惯，建议患者改善生活方式，如戒烟限酒、控制血糖及血脂等；有创操作动作轻柔精细，尽量微创。

（2）机械预防

对活动性出血或有大出血风险、以及一旦出血后果特别严重的VTE高危患者可予以机械预防措施，包括抗血栓袜、间歇充气加压装置、足底静脉泵、经皮电刺激装置等措施。早期开始大腿和小腿及踝关节的机械加压对于预防VTE具有重要意义，但当出血或出血风险降低而发生VTE风险仍持续存在时，可采用药物预防或药物预防联合机械预防。

（3）药物预防

对于出血风险降低而血栓风险持续存在的患者，建议采用药物预防替代机械预防，可根据患者VTE风险分级、病因、体重、肾功能状况等予以具体药物，包括低分子肝素、磺达肝癸钠、普通肝素、华法林和利伐沙班等新型口服抗凝药等。

在用药时，一定要综合分析患者的情况后再确定药物剂量、预防开始时间及维持时间。对于长期接受药物预防的患者，更要注意动态评估预防的收益和潜在的出血风险。

8、VTE高危患者日常生活中应该怎么做？

饮食习惯：每日饮水量>2000ml，低脂、低糖、高维生素，增加运动量，降低血脂、血糖、血压和血液粘稠度。

生活习惯：戒烟戒酒，禁饮浓茶、咖啡，保持大便通畅，避免久站、久坐。

功能锻炼：肢体做主动活动，如：握拳屈肘和扩胸等活动。不能活动的肢体进行被动的功能锻炼，如：下肢踝泵运动、小腿肌群环形按摩、股四头肌等长收缩运动等，以促进血液回流。

9、如何治疗VTE？

VTE治疗方法包括抗凝、溶栓、手术取栓、放置下腔静脉滤器等。抗凝药物包括注射抗凝药、传统口服抗凝药和新型口服抗凝药：

注射抗凝药

（1）普通肝素：可能会引起血小板减少，使用第3-5天必须复查血小板计数；

（2）低分子肝素：一般无需常规监测凝血指标，有出血倾向时检测血小板计数。

口服抗凝药

（1）传统口服抗凝药：侧如华法林，通常初始与普通肝素或低分子肝素钠联用，需常规监测凝血指标INR（目标范围2.0-3.0）。

（2）新型口服抗凝药：例如利伐沙班，口服应用方便，需常规监测凝血指标。

10、VTE治疗后有什么风险和并发症？

（1）VTE复发：VTE复发包括DVT血栓复发或者向近心端蔓延以及发生PE。如果VTE复发是由于抗凝药物剂量不足，首要是把当前抗凝药物用到足量。如果已经是规范的足量抗凝依旧出现VTE复发，指南推荐一是注意筛查肿瘤、易栓症等复发因素，同时把口服抗凝药物调整为足量低分子肝素抗凝（1 mg/kg）；若已经在使用足量的低分子肝素，可以进一步把低分子肝素剂量上调1/4-1/3。如果足量抗凝同时依旧发生PE，建议可以考虑植入腔静脉滤器。

（2）出血：出血为VTE抗凝的常见并发症之一，包括大出血和临床相关非大出血。大出血的定义是：①致死性出血。②重要部位或者器官出血如颅内、眼内、后腹膜、心包出血等。③出血导致血红蛋白下降20 g/L或需要输注2个单位以上红细胞。临床相关非大出血是指未达到大出血标准但仍需要临床关注或者处理的出血事件，如牙龈出血、皮下瘀斑、显性或隐性消化道出血或者泌尿生殖道出血等。对于大出血需要立刻停止应用抗凝药物，行补液输血支持，监测血常规、出凝血指标，并采取止血措施：包括对于局部出血进行加压包扎或者手术干预、全身使用新鲜血浆、凝血酶原复合物、重组Ⅶ因子等来补充丢失的凝血因子以及使用抗凝药物的拮抗剂，如华法林、鱼精蛋白拮抗普通肝素或者低分子肝素。

（3）肝素诱导的血小板减少症（HIT）：在普通肝素或者低分子肝素抗凝使用过程中会发生HIT，一般于应用肝素类药物5 天后出现，因此，建议应在使用后的第3-5天复查血小板计数，如血小板计数较应用前下降超过30%～50%，或血小板计数进行性下降至（8-10）×10⁹/L以下，应高度怀疑HIT。首先立即停用普通肝素，必要时可使用鱼精蛋白中和，一般鱼精蛋白每注射1.0-1.5 mg可中和1 mg普通肝素；其次改用不会引起HIT的抗凝药物，如阿加曲班、磺达肝癸钠以及华法林等。

11、手术期间VTE该如何管理？

术前期：VTE风险评估

需要特别评估的并发症包括出血、血栓形成、感染、谵妄、心血管事件、呼吸问题；宜进行深静脉血栓评估。

术中期：VTE预防

对于高凝状态患者，术中使用防血栓设备。

术后期：VTE风险评估与防治

深静脉血栓风险评估：应用静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估表进行个体化VTE风险评估；根据不同的风险等级，制定血栓防治方案。

抗血栓治疗：应根据内科常见血栓栓塞疾病的血栓栓塞风险分级、外科手术出血风险分级以及抗血栓药物的停药时机和桥接方案决定术后恢复抗血栓药物的时机。

静脉血栓栓塞及肺栓塞防治：术后急性缺氧、呼吸困难、心动过速和肢体水肿需要警惕术后急性静脉血栓栓塞。

不能接受抗凝者，可放置下腔静脉滤网过渡；可以接受抗凝，但出血风险高者，使用静脉肝素；可以接受抗凝，出血风险低者，给予治疗剂量的静脉肝素或低分子肝素。